Цікава історія N49: Про жінку, яку могли б вилікувати сигарети, або як діагностувати загадку, яку не змогли розгадати дерматологи?


Як завжди історія нагадує детектив, емоції пацієнтки та її родини, на жаль, залишаться поза увагою читачів, але вони насправді заслуговують на окрему історію. Основне у нашому житті не здаватись... Але це просто, коли ти не у відчаї, коли ти знаєш, що тебе очікує завтра, коли ти віриш у те, що проблеми зникнуть... Так, просто все мине, і ти повернешся до стану, який був до появи проблеми, яка лякає, яка виснажує, яка краде надію на оздоровлення і немає пояснення від лікарів!


Довго я збирався, щоб описати цей медичний кейс... Насправді, мені хотілось переконатись у тому, що мій діагноз і тактика лікування будуть правильними і ремісія буде тривати не кілька днів, а значно довше. В даний час ремісія триває вже достатньо довго, а результат є неочікуваним навіть для самої героїні цієї історії. Тому, прийшов час для розповіді.


Почалась історія з того, що мій добрий знайомий попросив обстежити батька у нашій клініці з метою профілактики. Звичайно ми виконали комплексне обстеження і результати не виявили особливих відхилень від норми. Були певні особливості, але 5 днів терапії і усі медичні проблеми були успішно вирішені. Як у нас буває в Україні, поки обстежували батька, то й мама наважилась на медогляд. Виявилось, що у неї значно більше скарг та запитань до медиків.


Не буду вдаватись в деталі, але основними скаргами були високий артеріальний тиск, біль в колінах, який заважав ходити та незначний надмір ваги, біль в епігастрії та печія у шлунку. Звичайно вона вже зверталась до медиків з цими проблемами і навіть довгий час приймала ліки, але результат лікування на жаль був не такий, як очікували лікарі і сама пацієнтка. Основним лікуючим лікарем був лікар кардіолог, який намагався протягом року підібрати терапію для зниження артеріального тиску, але на жаль безуспішно.


Від УЗД пацієнтка в нашій клініці відмовилась мотивуючи тим, що вона кілька місяців до звернення проходила таке обстеження. Отож, вирішили почати з лабораторних аналізів. Через кілька днів ми отримали усі результати лабораторних обстежень. Основними відхиленнями від норми були такі тести, як сечова кислота (більше 600 од, норма менше 339 од), збільшення рівня сечової кислоти може викликати подагру. Також незначно були підвищені амілази (проби, які вказують на роботу підшлункової залози), а також виявлені позитивні антитіла до Helicobacter pylori (бактерія, яка може викликати гастродуоденіт), інші аналізи були в межах норми.


Було виконано також дослідження на кілька основних онкологічних маркерів та аналіз на антинуклеарні антитіла - усі аналізи були в нормі. Враховуючи результати обстеження пацієнтці було рекомендовано пройти фібро-гастро-дуоденоскопію (дослідження шлунку). Від процедури пацієнтка відмовилась. Пацієнтці було призначено антибактерійну терапію для ерадикації гелікобактерної інфекції та препарати для зниження рівня сечової кислоти.


Пацієнтка з‘явилась на повторний візит через 1 місяць. Результат лікування був на її думку дуже хороший! Вона схудла на 10 кг, коліна і ноги практично її не турбували і дискомфорт у шлунку минув, артеріальний тиск опустився і стабілізувався. На цьому можна було б завершити історію, якби не контрольні аналізи... А саме більшість тестів були в нормі, навіть рівень сечової кислоти, на відміну від амілаз, які чомусь піднялись в 3 рази вище норми при чому пацієнтку нічого не турбувало. На її думку подальше лікування і спостереження потрібно було припинити і діагностику повторити через рік. Але я настояв на повторних аналізах через 30 днів!


І знову такі ж високі амілази... Це стало приводом для скерування пацієнтки на комп’ютерну томографію (КТ) з контрастом черевної порожнини. Через кілька днів процедура була виконана, результат обстеження - доброякісне утворення у підшлунковій залозі, яке компресує кишківник. Пацієнтка була скерована до хірурга, який спеціалізується на операціях на підшлунковій залозі. Рішення колеги було нетиповим для хірурга - спостереження. На цьому етапі діагностики було прийняте рішення повторно виконати аналізи через 6 місяців і прийняти рішення про подальшу тактику лікування після отримання результатів аналізів. Пацієнтка не відчуваючи жодних скарг, вирішила трішки змінити дієту та очікувати на контрольне обстеження через пів року. На цьому етапі ми втратили зв‘язок і пацієнтка більше не дзвонила.


Пройшло 5 місяців і мені задзвонив її син... В голосі відчувалась паніка і розпач! Я запитав, що трапилось, і він пояснив, що у мами великі проблеми зі шкірою, які почались 2 місяці тому і жоден дерматолог не може встановити діагноз. Також колеги лікарі сказали, його мамі потрібно готуватись до «найгіршого». Я попросив нашу пацієнтку здати контрольні аналізи і записатись на огляд. По телефону вона повідомила мене, що у неї за кілька місяців відбулись катастрофічні зміни шкірного покриву. Шкіра спочатку почервоніла, а далі вкрилась твердими лусочками від голови до п‘ят, також випало усе волосся та брови.


Лікарі дерматологи виконали загально-клінічні аналізи та УЗД внутрішніх органів. Аналізи були в нормі, УЗД на диво теж. Хоча, доброякісне утворення у підшлунковій залозі нікуди не зникло, але й апарат на якому виконувалось УЗД виявився «стареньким». Дерматологи запідозрили лімфому шкіри і була виконана біопсія шкіри, яка не підтвердила діагноз. Колеги рекомендували госпіталізувати пацієнтку в стаціонар і розпочати емпіричне (пробне) лікування без кінцевого діагнозу. Пацієнтка не погодилась на таку пропозицію...


Коли пацієнтка звернулась до мене на огляд, я відверто був шокований тим що побачив! Шкіра просто сипалась з неї при найменших рухах, це нагадувало величезний опік! При чому усі її аналізи, окрім амілаз виявились в межах норми. Якби не проблема зі шкірою, стан пацієнтки був би задовільним, що теж викликало здивування. До речі у пацієнта не було проблем із травленням, вага була стабільною, артеріальний тиск теж був стабільним, біль в колінах не турбувала, єдине з‘явилась сильна скутість в рухах через шкірну проблему.


Враховуючи те, що у пацієнта була діагностована пухлина підшлункової, яка компресувала кишківник і ймовірно підвищувала амілази, я вирішив порадитись з колегою гепатологом з приводу можливого авітамінозу, який міг би вплинути на стан шкіри. Ми прийшли до висновку, що це може бути тільки брак вітаміну РР (нікотинова кислота) — хвороба, яка виникає при недостатній кількості цього вітаміну називається пелагра. Цей водорозчинний вітамін має судинно-розширюючу та гіпотензивну дію. Він міститься у м'ясі, рибі, квасолі, гречаній крупі, горіхах, житньому хлібі та інших продуктах. Добова норма — 15-20 мг. Пелагра розвивається при недостатньому білковому харчуванні або при частих проносах, цирозі печінки, хронічному алкоголізмі. Характерна тріада ознак: ураження шкіри (дерматит); ураження шлунково-кишкового тракту (діарея); ураження центральної нервової системи (деменція, депресія).


Хвороба починається з розвитку ентериту з частим рідким стільцем, іноді з появою крові у калі. Ураження шкіри може протікати у вигляді гострої еритеми з розвитком пухирців, іноді з мацерацією, або розвивається повільніше з гіперпігментацією, утворенням тріщин у ділянці колінних та ліктьових згинів. Зміни нервової системи виникають пізніше у вигляді енцефалопатій з порушенням психіки.


Слід зазначити, що у пацієнта не було характерної тріади симптомів. Але усі скарги, перебіг шкірних змін, фото з дерматологічних атласів вказували саме на пелагру. Отож, я вирішив почати терапію саме від пелагри... І вже через 3 тижні шкіра почала відновлюватись, ще через кілька тижнів відновився ріст волосся та брів. Шкіра почала заживати і навіть ставати такою, що пацієнтка повідомила мене про повне відновлення, а волосся настільки відновилось, що зникла потреба використовувати перуку.


Наразі маємо позитив і хороший результат лікування. Пацієнтка постійно приймає препарат нікотинової кислоти. Зараз ми маємо ремісію вже більше 6 місяців і готуємось до проведення у нашій клініці контрольного лабораторного обстеження і ймовірно УЗД внутрішніх органів у Жельова Віктора Івановича для того щоб оцінити стан пухлини підшлункової залози.


Ось такий нетиповий медичний кейс трапився в моїй практиці... Цікавим було б те, якби пацієнтка палила і той нікотин, який є в сигаретах теоретично міг би виступити стабілізатором і зменшити симптоми пелагри, але пацієнтка не палить і дотримується дієти, тому потрібно вживати постійно медикаменти...

Сподіваюсь, що ця історія стане корисною колегам, якщо вони натраплять на таку шкірну проблему і цей випадок допоможе їм включити пелагру до переліку захворювань, які можуть так впливати на шкіру!

Ця історія доводить, що «шкіра є дзеркалом тих процесів, які відбуваються всередині нашого організму» тому завжди потрібно шукати причину дисбалансу, а не тільки боротись з наслідками!

З повагою, головний лікар клініки «Біокурс», Тарас Жиравецький
Повернутися